[様式 第5号]

親養子縁組申告書 ( 年 月 日)	※ 下記の作成方法を読んで記入し、選択項目は該当番号に“○”で表示して下さい
区 分	養 父	養 母
① 養 父母	姓名	ハングル		本貫(漢字)		ハングル		本貫(漢字)
漢字		生年月日		漢字		生年月日
住民登錄番号	-	住民登錄番号	-
登錄基準地
住所
② 親養 子	姓名	ハングル		本貫(漢字)		住民登錄番号	-
漢字		性別	□男 □女	生年月日
登錄基準地
住 所
以前の姓	ハングル		漢字		以前の本貫	ハングル		漢字
変更した姓	ハングル		漢字		変更した本貫	ハングル		漢字
③親養子の 実の両親	父	姓名		登錄基準地
住民登錄番号	-
母	姓名		登錄基準地
住民登錄番号	-
④その他の 事 項
⑤ 裁判確定日	年 月 日	裁判所名
⑥申告人	姓 名	㊞又は 署名	住民登錄番号	-
資 格	□訴訟の提起者 □訴訟の相手 □その他(資格 : )
住 所
電 話		Eメール
⑦提出人	姓 名		住民登錄番号	-

作 成 方 法
①欄 及び ②欄 : 法第25条第2項により住民登録番号欄に住民登録番号を記入した時には生年月日の記入を省略できます。 ④欄 : 下記の事項および家族関係登録簿に記録を明確にするために特に必要な事項を記入し、婚姻届時、子供が母の姓・本貫に従うことに協議したのかどうかも記入します。 ⑥欄 : 親養子縁組の裁判が確定した場合には訴訟の提起者または、訴訟の相手方の単独で申告できます。 この場合には該当項目番号に“○”で表示した後、記名捺印(または、署名)します。 ⑦欄 : 提出者(申告人か否かは不問)の姓名および住民登録番号記入[受付担当公務員は身分証と対照]
添 附 書 類
※下記の1項は家族関係登録官庁で電算システムでその内容を確認できる場合、添付を省略します。 1. 親養子縁組当事者の家族関係登録簿の基本証明書、家族関係証明書各1通 2. 親養子縁組裁判の謄本および確定証明書. 3. 身分確認[家族関係登録例規第23号による] - 申告人が出向いた場合:身分証明書 - 提出人が出向いた場合:提出人の身分証明書 - 郵便提出の場合:申告人の身分証明書写本